АНКЕТА | ||||||||||||||||||||||
1. Сведения о субъекте малого предпринимательства: | ||||||||||||||||||||||
наименование субъекта малого предпринимательства в соответствии с учредительными документами/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||
ИНН | КПП | |||||||||||||||||||||
дата государственной регистрации | ||||||||||||||||||||||
2. Адрес субъекта малого предпринимательства (места жительства для индивидуального предпринимателя): | ||||||||||||||||||||||
юридический: | фактический: | |||||||||||||||||||||
город | город | |||||||||||||||||||||
улица | улица | |||||||||||||||||||||
№ дома | № квартиры | № дома | № квартиры | |||||||||||||||||||
3. Банковские реквизиты*: | ||||||||||||||||||||||
р/с | в банке | |||||||||||||||||||||
к/с | БИК | |||||||||||||||||||||
4. Сведения о руководителе: | ||||||||||||||||||||||
должность | Ф.И.О. (полностью) | |||||||||||||||||||||
телефон: | e-mail: | |||||||||||||||||||||
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД) | Доля доходов в выручке (%) | |||||||||||||||||||||
* Указываются банковские реквизиты счета, на который субъекту малого предпринимательства будет перечислена субсидия в случае определения его получателем государственной поддержки.
| ||||||||||||||||||||||
Наименование показателя | Единица | Значение показателя за три предшествующих года | ||||||||||||||||||||
20__ год | 20__ год | 20__ год | ||||||||||||||||||||
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) | тыс. | |||||||||||||||||||||
Объем налоговых платежей и страховых взносов, уплаченных в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации | тыс. | |||||||||||||||||||||
Стоимость основных средств и прочих внеоборотных активов, в том числе: зданий и сооружений оборудования нематериальных активов | тыс. | |||||||||||||||||||||
Среднесписочная численность работников | человек | |||||||||||||||||||||
Подтверждаю соответствие статье 4 Федерального закона от 24.07.2007 № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 24.07.2007 № 209-ФЗ) и гарантирую достоверность представленных сведений, а также подтверждаю, что не являюсь субъектом малого предпринимательства, указанным в частях 3, 4 и 5 статьи 14 Федерального закона от 24.07.2007 № 209-ФЗ.
| ||||||||||||||||||||||