Об утверждении порядков оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта и проведения мониторинга оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта...(утратил силу в соответствии с постановлением Правительства Кировской области от 30.12.2019 № 735-П)

  В __________________________________
                                       от ________________________________,
                                       проживающего(ей) по адресу:
                                       ____________________________________
                                       ___________________________________,
                                       дата рождения _____________________,
                                       телефон: __________________________,
                                       паспорт серии _____________________,
                                       дата выдачи _______________________,
                                       кем выдан _________________________,
                                       ИНН ________________________________

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о предоставлении государственной социальной помощи
на основании социального контракта

Прошу  оказать  мне  государственную  социальную  помощь  на  основании

социального контракта в связи с трудной жизненной ситуацией.

Описание трудной жизненной ситуации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Полученную  государственную  социальную помощь на основании социального

контракта  в виде социального пособия намерен израсходовать на приобретение

___________________________________________________________________________

в сумме ____________________________ рублей.

ДАННЫЕ О ЗАЯВИТЕЛЕ

Адрес регистрации по месту пребывания:

СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ЗАЯВИТЕЛЯ ЗА ТРИ МЕСЯЦА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ МЕСЯЦУ ОБРАЩЕНИЯ, И ОБ ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ

ВИДЫ ДОХОДОВ

СУММА

ВИДЫ ДОХОДОВ

СУММА

Доходы, полученные от трудовой деятельности

Полученные алименты

Денежное довольствие

Прочие полученные доходы (указать их вид)

Государственные пенсии

Имущество:

Выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и пр.)

Доходы, полученные от предпринимательской деятельности

ДАННЫЕ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Степень родства

Документ: серия

№

Кем и когда выдан

Дата рождения "____" ______________ г.

Адрес регистрации по месту жительства:

Адрес регистрации по месту пребывания:

ИНН

СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ ЗА ТРИ МЕСЯЦА, ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ МЕСЯЦУ ОБРАЩЕНИЯ, И ОБ ИМУЩЕСТВЕ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ

ВИДЫ ДОХОДОВ

СУММА

ВИДЫ ДОХОДОВ

СУММА

Доходы, полученные от трудовой деятельности

Полученные алименты

Денежное довольствие

Прочие полученные доходы (указать их вид)

Государственные пенсии

Имущество:

Выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и пр.)

Доходы, полученные от предпринимательской деятельности

Все  совершеннолетние  члены  моей  семьи  дают  согласие на заключение

социального контракта:

__________________________________________________        _________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)                       (подпись)

__________________________________________________        _________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)                       (подпись)

__________________________________________________        _________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)                       (подпись)

За    достоверность    представленных    сведений   несу   персональную

ответственность. Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

                                  _______________ /_______________________/

                                             (подпись)                    (расшифровка)

В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  № 152-ФЗ "О
персональных  данных"  выражаю  согласие  на  обработку  своих персональных

данных  (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),   использование,   распространение   (в  том  числе  передачу),

обезличивание,   блокирование)   в  целях  оказания  социальной  помощи  на

основании социального контракта.

Мне   известно,   что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных  данных  путем  подачи  заявления  в  орган  социальной защиты

населения.

Предупрежден(а)  об  уголовной  ответственности  за  мошенничество  при

получении  выплат  в  соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса
Российской Федерации.

 Согласен/не согласен             _______________ /_______________________/

----------------------                                   (подпись)                     (расшифровка)

 (нужное подчеркнуть)

              Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения

Дата

Фамилия, инициалы специалиста

Подпись

(линия отреза)

Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. _________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял и сличил с подлинниками специалист органа социальной защиты населения

Дата

Фамилия, инициалы специалиста

Подпись