Об административных регламентах муниципальных услуг, предоставляемых администрацией муниципального образования "Город Киров", административных...(утратил силу в соответствии с постановлением администрации города Кирова от 20.07.2016 № 2256-П)
Приложение № 4
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ
от ___________________________________________________________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. Место нахождения жилого помещения: ____________________________________ (указывается полный адрес: ______________________________________________________________________ субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, Собственник(и) жилого помещения: _______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Прошу разрешить ______________________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) жилого помещения, занимаемого на основании _____________________________ (права собственности, договора найма, договора аренды -нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" ___________ 20 ____ г. по "____" ___________ 20 ____ г.; Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов в ________ дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ___________________________________________________________________ (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа ______________________________________________________________________ на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение) ___________________________________________________ на _________ листах; (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _________ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ___________ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___________ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ___________ листах (при необходимости); 6) иные документы: _____________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление <*>: "____" _________ 20____ г. _________________ _________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "____" _________ 20____ г. _________________ _________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "____" _________ 20____ г. _________________ _________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "____" _________ 20____ г. _________________ _________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) <*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -собственником (собственниками). (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "____" __________ 20 _____ г. Входящий номер регистрации заявления __________________________ Выдана расписка в получении документов "____" __________ 20 _____ г. Расписку получил "____" ____________ 20 ____ г. __________________ (подпись заявителя) __________________________ (должность, __________________________ __________________ Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление) Способ получения решения <2>: __________________ (подпись заявителя) <3> Указывается полное наименование Управления. <4> Заявитель указывает с помощью знака "X" один из способов получения решения. |
- лично (через уполномоченного представителя);
- по почте (по адресу, указанному в заявлении).