О выборах губернатора Кировской области (утратил силу в соответствии с Законом Кировской области от 03.04.2003 № 145-ЗО)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Номер регистрационного свидетельства_________________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение группой избирателей

________________________________________________________________

кандидатом на должность губернатора Кировской области

родившегося _________________________________________________,

работающего _________________________________________________,

проживающего в _______________________________________________

№
п/п

Дата
рождения
(в возрасте
18 лет - число
и месяц рожд.)

Адрес места жительства

Серия и № паспорта или заменяющего его документа

Дата подписания

Подпись

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

           или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

(Подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения: _______________________
________________________________________________________________
                   (Ф.И.О., место жительства, серия и номер паспорта
                     или заменяющего его документа уполномоченного

                          избирательного объединения)

(Подпись и дата)