О выборах депутатов Кировской областной Думы (с изменениями на 20 января 1997 года)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным
объединением_______________________________________________

кандидатом в депутаты Кировской областной Думы по избирательному

округу № ______________, (Ф.И.О.) ______________________________

родившегося _________________________________________________,

работающего _________________________________________________,

проживающего в _______________________________________________

№ п/п

Ф.И.О.

Дата рожд.

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Подпись и дата ее внесения

 1. 2.

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
________________________________________________________________
                   (Ф.И.О., место жительства, серия и номер паспорта
             или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

Подпись и дата

Уполномоченный избирательного объединения: _______________________
________________________________________________________________
                   (Ф.И.О., место жительства, серия и номер паспорта
                     или заменяющего его документа уполномоченного
                                      избирательного объединения)