ФОРМА
справки о доходах, расходах, об имуществе и
обязательствах имущественного характера

_________________________________________________________________
(представителю нанимателя)
СПРАВКА(1)

_________________________
(1) Заполняется собственноручно или с использованием специализированного программного обеспечения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.

о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера(2)
_________________________
(2) Сведения представляются лицом, замещающим должность, осуществление полномочий по которой влечет за собой обязанность представлять такие сведения (гражданином, претендующим на замещение такой должности), отдельно на себя, на супругу (супруга) и на каждого несовершеннолетнего ребенка.

Я___________________________________________________________________________________________,                                                                                                                                                             _____________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,
дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

_____________________________________________________________________________________________,                                                                                                                            

(место работы (службы), занимаемая (замещаемая должность); в случае отсутствия основного места
работы (службы) - род занятий; должность, на замещение которой
претендует гражданин (если применимо)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________________________________
                                                                                                    (адрес места регистрации)

сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ)

______________________________________________________________________________________________

(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность)

______________________________________________________________________________________________

(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

______________________________________________________________________________________________

за отчетный период с 01 января 20 ____ г. по 31 декабря 20 ____ г., об имуществе, принадлежащем ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на "___"__________20__г.

Раздел 1. Сведения о доходах(3)
_________________________
(3) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

№
п/п

Вид дохода

Величина
дохода(4)
(руб.)

1

2

3

1

Доход по основному месту работы
_________________________
(4) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

2

Доход от педагогической и научной деятельности

3

Доход от иной творческой деятельности

4

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

5

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

6

Иные доходы (указать вид дохода):

1)

2)

3)

7

Итого доход за отчетный период

Раздел 2. Сведения о расходах(5)
_________________________
(5) Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 03.12.2012 № 230-ФЗ «О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам». Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.

№п/п

Вид
приобретенного
имущества

Сумма сделки (руб.)

Источник
получения средств,
за счет которых
приобретено
имущество

Основание
приобретения(6)

1

2

3

4

5

1

Земельные участки:

1)

2)

3)

2

Иное
недвижимое
имущество:

1)

2)

3)

3

Транспортные
средства:

1)

2)

3)

4

Ценные бумаги:

1)

2)

3)

_________________________
(6) Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке.

Раздел 3. Сведения об имуществе

3.1. Недвижимое имущество

№
п/п

Вид и
наименование
имущества

Вид
собствен-ности(7)

Место-нахождение (адрес)

Площадь
(кв. м)

Основание
приобретения
и источник
средств(8)

1

2

3

4

5

6

1

Земельные
участки(9):

1)

2)

2

Жилые дома, дачи:

1)

2)

3

Квартиры:

1)

2)

4

Гаражи:

1)

2)

5

Иное
недвижимое
имущество:

1)

2)

_________________________
(7) Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.(8) Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 07.05.2013 № 79-ФЗ «О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами», источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.(9) Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

3.2. Транспортные средства

№
п/п

Вид, марка, модель
транспортного
средства, год
изготовления

Вид собственности(10)

Место регистрации

1

2

3

4

1

Автомобили легковые:

1)

2)

2

Автомобили грузовые:

1)

2)

3

Мототранспортные
средства:

1)

2)

4

Сельскохозяйственная техника:

1)

2)

5

Водный транспорт:

1)

2)

6

Воздушный транспорт:

1)

2)

7

Иные транспортные
средства:

1)

2)

Раздел 4. Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
_________________________
(10) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

№
п/п

Наименование и
адрес банка или
иной кредитной организации

Вид и
валюта
счета(11)

Дата
открытия
счета

Остаток
на счете(12)
(руб.)

Сумма
поступивших
на счет денежных
средств(13)
(руб.)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

_________________________
(11) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.(12) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.(13) Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения о ценных бумагах

5.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах

№
п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации(14)

Местонахождение организации (адрес)

Уставный капитал(15)
_________________________
(14) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).(15) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

(руб.)

Доля участия(16)

Основание участия(17)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

_________________________
(16) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.(17) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Иные ценные бумаги

№
п/п

Вид
ценной
бумаги(18)

Лицо, выпустившее ценную
бумагу

Номинальная величина обязательства
_________________________
(1) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 «Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах».

(руб.)

Общее количество

Общая стоимость(18)
(руб.)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), __________________________________________.

_________________________

(18) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 6. Сведения об обязательствах имущественного характера

6.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании(19)
_________________________
(19) Указываются по состоянию на отчетную дату.

№
п/п

Вид имущества(20)

Вид и сроки пользования(21)

Основание пользования(22)

Место-
нахождение
(адрес)

Площадь
(кв. м)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

_________________________
(20) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).(21) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.(22) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

6.2. Срочные обязательства финансового характера(23)
_________________________
(23) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, равную или превышающую 500 000 руб., кредитором или должником по которым является лицо, сведения об обязательствах которого представляются.

№
п/п

Содержание обязательства(24)

Кредитор (должник)(25)

Основание возникновения(26)

Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную
дату(27)
(руб.)

Условия обязательства(28)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

_________________________
(24) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).(25) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.(26) Указываются основание возникновения обязательства, а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.(27) Указываются сумма основного обязательства (без суммы процентов) и размер обязательства по состоянию на отчетную дату. Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.(28) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Раздел 7.  Сведения о недвижимом имуществе, транспортных средствах и ценных бумагах, отчужденных в течение отчетного периода в результате безвозмездной сделки

№ п/п

Вид имущества

Приобретатель имущества по сделке(29)

Основание отчуждения имущества(30)

1

2

3

4

1

Земельные участки:

_________________________

(29)

(30)

1)

2)

2

Иное недвижимое имущество:

1)

2)

3

Транспортные средства:

1)

2)

4

Ценные бумаги:

1)

2)

30. Указываются фамилия, имя отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ, адрес регистрации физического лица или наименование, индивидуальный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер юридического лица, которым передано имущество по безвозмездной сделке.

31. Указываются основания прекращения права собственности (наименование и реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта".

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ______________ 20 ___ г. ____________________________________

                                                                                            (подпись лица, представляющего сведения)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)