Об утверждении Административного регламента исполнения министерством здравоохранения Кировской области государственной функции по осуществлению лицензионного контроля при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") медицинскими и иными организациями, за исключением подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (утратил силу в соответствии с Указом Губернатора Кировской области от 07.10.2016 № 67)

____________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)

________________________                                " __ " ____________ 20 __ г.
           (место составления акта)                              (дата составления акта)
     ____ час. ____ мин.

                                                   (время составления акта)


АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя
№ ______

По адресу (адресам): ______________________________________________

(место проведения проверки)
____________________________________________________________________

на основании _______________________________________________________
                  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени и (в случае, ____________________________________________________________________
если имеется) отчества,  должности руководителя, заместителя руководителя органа государственного ____________________________________________________________________
контроля (надзора), издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена ______________________________________________________

(плановая / внеплановая, документарная / выездная)

проверка в отношении ________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя
____________________________________________________________________
и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Дата и время проведения проверки:
" __ " __________ 20 __ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность: ______________________________________________
" __ " __________ 20 __ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность: ______________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального
предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________

        (рабочих дней / часов)

Акт составлен ___________________________________________________

       (наименование органа государственного контроля (надзора)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки): ____________________________________

           (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество,

_____________________________________________________________________

подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании  проведения проверки: __________________________________________________

           (заполняется в случае необходимости согласования проверки с прокуратурой

_____________________________________________________________________

Кировской области)

Лицо (лица), проводившее (проводившие) проверку:

_____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (проводивших)

_____________________________________________________________________

проверку; в случае привлечения к  участию в проверке экспертов, экспертных организаций _____________________________________________________________________указываются фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименования экспертных организаций _____________________________________________________________________с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, _____________________________________________________________________выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_____________________________________________________________________ (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность руководителя, иного должностного лица _____________________________________________________________________ (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного _____________________________________________________________________представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой _____________________________________________________________________организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при _____________________________________________________________________проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений нормативных правовых актов):

___________________________________________________________________;
 (с указанием характера нарушений и лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений нормативных правовых актов):

___________________________________________________________________;

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):

___________________________________________________________________;

нарушений не выявлено __________________________________________.

Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении  выездной проверки):

_________________________           _______________________________
       (подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________           _______________________________
         (подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     Прилагаемые к акту документы: ___________________________________

___________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________

__________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _________________________________________________________

              (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, должность  руководителя,

_____________________________________________________________________
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального _____________________________________________________________________ предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     
     " ___ " ___________ 20__ г.

     _______________________
          (подпись)

     Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки:

__________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц), проводившего (проводивших) проверку)