Об утверждении Порядка использования для собственных нужд общераспространенных полезных ископаемых и подземных вод, имеющихся в границах земельного участка, а также строительства подземных сооружений...(утратил силу в соответствии с постановлением Правительства Кировской области от 04.03.2019 № 81-П)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на использование общераспространенных полезных
ископаемых и подземных вод для собственных нужд

(Ф.И.О. заявителя - для физических лиц, полное наименование заявителя - для юридических лиц) ____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя - для юридических лиц)

Реквизиты (ИНН, ОГРН - для юридических лиц):______________________

Юридический/почтовый адрес:_________________________________

Телефон, факс: ________________________________________________________

Адрес электронной почты:_____________________________________________

Сведения о размещении земельного участка:___________________________

Полезное ископаемое, намечаемое к использованию заявителем:

(вид общераспространенных полезных ископаемых, подземные воды)

Целевое назначение использования общераспространенных полезных ископаемых, подземных вод: ________________________________________________

______________________________________________________________________________

Способ извлечения из недр общераспространенных полезных ископаемых, подземных вод:________________________________________________

Планируемый объем добычи общераспространенных полезных ископаемых (куб. метров в год), подземных вод (куб. метров в сутки): __________(

)

Перечень прилагаемых документов:___________________________________

(___________________________ _______________________)

              (подпись)             (расшифровка подписи)

 М.П.

Дата