Руководителю _______________________
(наименование
уполномоченного органа)
____________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) заявителя
полностью)
___________________________________,
(должность и место работы)
зарегистрированного по адресу:
___________________________________,
(регистрация по паспорту)
телефон: ___________________________
паспортные данные: серия __________,
номер ________, дата выдачи _______,
кем выдан __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплачивать мне компенсацию расходов по ЖКУ.
Выплату компенсации расходов по ЖКУ прошу производить
___________________________________________________________________________
(указать способ выплаты)
Об ответственности за представление недостоверных данных
предупрежден(а) ___________________________________________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаются следующие документы: __________________________
___________________________________________________________________________
(указать документы)
Дата ______________ Подпись заявителя __________________________
Паспортные данные, указанные в заявлении, сверены _____________________
(подпись специалиста)