Недействующий

Об утверждении административных регламентов предоставления региональной службой по тарифам Кировской области государственных услуг (с изменениями на 11 августа 2021 года)



Приложение N 1
к Административному регламенту
(в ред. постановления Правительства
Кировской области от 07.09.2020 N 497-П)


На бланке организации

Руководителю

региональной службы по тарифам

Кировской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении размера платы за технологическое присоединение

газоиспользующего оборудования к газораспределительным

сетям и (или) стандартизированных тарифных ставок,

определяющих ее величину

1. Полное наименование организации, осуществляющей регулируемую деятельность ______________________________________________________________

(в соответствии с учредительными документами)

2. Юридический адрес, ИНН/КПП _________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Почтовый адрес, e-mail (последнее - при наличии): ________________________

_________________________________________________________________________

4. Руководитель либо уполномоченное им лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Система налогообложения в базовом периоде _____________________________

_________________________________________________________________________

7. Система налогообложения на регулируемый период _______________________

_________________________________________________________________________

8. Заявляемая величина платы на регулируемый период:

Наименование платы (стандартизированных ставок)

Единица измерения

Размер платы (стандартизированных ставок)

9. Проведение независимой экспертизы

___________________________________

(в случае проведения

_________________________________________________________________________

прилагается заключение с указанием количества листов)

10. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных листов ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________

(руководитель

(уполномоченное им лицо))

______________

(подпись)

________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии))

М.П. (при наличии)

"___" ______________ 20___ г.

(дата подачи заявления)

"___" ______________ 20___ г.

(дата регистрации заявления)