Об утверждении административного регламента муниципальной услуги "Согласование переустройства и (или) перепланировки жилого и нежилого помещения...(утратил силу в соответствии с постановлением администрации города Кирова от 21.06.2016 № 1870-П)
Приложение № 4
к административному регламенту
муниципальной услуги "Согласование
переустройства и (или) перепланировки
жилого и нежилого помещения в жилых
домах, расположенных на территории
муниципального образования "Город Киров"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В Управление(1) ЗАЯВЛЕНИЕ от ___________________________________________________________________________________________ (указывается арендатор, либо собственник _____________________________________________________________________________________________ нежилого помещения, либо собственники нежилого помещения, _____________________________________________________________________________________________ если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. Место нахождения нежилого помещения: __________________________________________________________ (указывается полный адрес: _____________________________________________________________________________________________ субъект Российской Федерации, муниципальное образование, Собственник(и) нежилого помещения: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Прошу разрешить _____________________________________________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) (1) Указывается полное наименование Управления. нежилого помещения, занимаемого на основании ___________________________________________________ (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" ___________ 20___ г по "____" ___________ 20___ г Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по _________ часов в _________ дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ___________________________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое ____________________________________________________________________ на ________________листах; (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения на ___________ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого нежилого помещения на ___________ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором otto находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____________ листах; 5) иные документы: ____________________________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление*: "____" ___________ 20___ г. ________________ ___________________ ___________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "____" ___________ 20___ г. ________________ ___________________ ___________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) * При пользовании нежилым помещением на основании договора аренды заявление подписывается арендатором, при пользовании нежилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "____" ___________ 20___ г. Входящий номер регистрации заявления ______________________________________ Выдана расписка в получении документов "____" ___________ 20___ г. Расписку получил "____" ___________ 20___ г. _________________________________ (подпись заявителя) ______________________________________ (должность, _________________________________________________ ________________________ (Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись) Способ получения решения: ____________________________ (подпись заявителя) |
- лично (через уполномоченного представителя);
- по почте (по адресу, указанному в заявлении).