Об утверждении административного регламента муниципальной услуги "Согласование переустройства и (или) перепланировки жилого и нежилого помещения...(утратил силу в соответствии с постановлением администрации города Кирова от 21.06.2016 № 1870-П)
Приложение № 3
к административному регламенту
муниципальной услуги "Согласование
переустройства и (или) перепланировки
жилого и нежилого помещения в жилых
домах, расположенных на территории
муниципального образования "Город Киров"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) В Управление(1) администрации
от __________________________________________________________________________________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник _____________________________________________________________________________________________ жилого помещения, либо собственники жилого помещения, _____________________________________________________________________________________________ находящегося в общей собственности двух и более лиц. в случае, _____________________________________________________________________________________________ если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в _____________________________________________________________________________________________ установленном порядке представлять их интересы) Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. Место нахождения жилого помещения: ____________________________________________________________ (указывается полный адрес: _____________________________________________________________________________________________ субъект Российской Федерации, муниципальное образование, Собственник(и) жилого помещения: _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Прошу разрешить _____________________________________________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) (1) Указывается полное наименование Управления. жилого помещения, занимаемого на основании ____________________________________________________ (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с "_____" ____________ 20______ г. "_____" ____________ 20______ г. Режим производства ремонтно-строительных работ с _________ по ________ часов в __________ дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "_____" ____________ 20______ г. | ||||
п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, | Подпись* | Отметка о нотариальном |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи. заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ___________________________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое _______________________________________________________________________на _____________листах; (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ________ листах; 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ___________ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______________ листах; 5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____________ листах (при необходимости); 6) иные документы: ____________________________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) Подписи лиц, подавших заявление*: "____" ___________ 20___ г. ________________ ___________________ ___________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "____" ___________ 20___ г. ________________ ___________________ ___________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "____" ___________ 20___ г. ________________ ___________________ ___________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "____" ___________ 20___ г. ________________ ___________________ ___________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "____" ___________ 20___ г. Входящий номер регистрации заявления ________________________________ Выдана расписка в получении документов "____" ___________ 20___ г. № ____________________ Расписку получил "____" ___________ 20___ г. __________________________ (подпись заявителя) ___________________________ (должность, _____________________________________________ _________________ (Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись) Способ получения решения:(2) ______________________ (подпись заявителя) | ||||
- лично (через уполномоченного представителя);
- по почте (по адресу, указанному в заявлении).