О местном референдуме в Кировской области (утратил силу в соответствии с Законом Кировской области от 29.07.2003 № 186-ЗО)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

________________________________________
(наименование муниципального образования,
где проводится сбор подписей участников
местного референдума)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную

группу, выступившую с инициативой проведения местного референдума

с вопросом (вопросами) "__________________________________________

___________________________" и зарегистрированную ________________

__________________________________________________________________
       (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

Регистрационное свидетельство N _____, выданное "__"______

______________.

№
п/п

Фамилия, имя,
отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Адрес места жительства

Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)

Дата внесения подписи

Подпись

Подписной лист удостоверяю:

 _____________________________________________________________

__________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
                дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего
                               его документа лица, собиравшего подписи)

 (подпись и дата ее внесения)

 Уполномоченный представитель инициативной группы: ___________

__________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
                  дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего
                          его документа уполномоченного представителя
                  инициативной группы по проведению местного референдума)

 (подпись и дата ее внесения)