УТВЕРЖДАЮ
Руководитель/глава администрации
_____________________________________
(наименование органа исполнительной
власти области/муниципального
образования области, подпись, Ф.И.О.)
"____" ___________________ 20___ года
М.П.
АКТ
обследования объекта,
поврежденного (разрушенного) в результате
____________________________________________________
(наименование вида чрезвычайной ситуации, ее дата)
в __________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта ______________________________________________________
Собственник объекта _______________________________________________________
Зарегистрированные в поврежденном (разрушенном) объекте ___________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам ________________________
___________________________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам
___________________________________________________________________________
(длина, высота (метров), площадь (кв. метров), объем (куб. метров))
Сумма нанесенного ущерба __________________________________________________
Общая стоимость имущества, утраченного вследствие чрезвычайной
ситуации __________________________________________________________________
Причина повреждения (разрушения) объекта __________________________________
Заключение о пригодности к проживанию/возможности восстановления __________