В уполномоченную организацию Кировской области

место для фотографии*

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)

2. Дата рождения (число, месяц, год)


3. Пол


4. Место рождения

(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

5. Адрес места жительства (регистрации)

(индекс, страна, республика/край/область, район)

(населенный пункт, улица, дом, корпус/строение, квартира)

6. Адрес фактического пребывания

(индекс, страна, республика/край/область, район)

(населенный пункт, улица, дом, корпус/строение, квартира)

7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность_______________________________________________________________________________________________

Серия________________№___________ выдан "_____" _______________ ___________года

_____________________________________________________ код подразделения      

     (кем выдан)

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)     

10. Выбранный банк     

11. Код отделения выбранного банка_________________________________________________

12. Телефон домашний/мобильный/рабочий (при наличии)______________________________

13. Адрес электронной почты заявителя_______________________________________________

14. Кодовое слово__________________________________________________________________

15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации** ____________________________________________________________________________________________________________________

(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)
(основание предоставления соответствующей льготы)

16. Сведения о законном представителе заявителя_____________________________________________________________________________________

                                                                                      (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -
                                                                            наименование, основной государственный регистрационный номер)

_______________________________________________________________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_______________________________________________________________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_______________________________________________________________________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии)

_______________________________________________________________________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц)

17. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один из следующих вариантов и подтверждается подписью):

являюсь _________________________________________________________________________________/

(подпись заявителя либо его законного представителя)

не являюсь _____________________________________________________________________________

(подпись заявителя либо его законного представителя)

Прошу выдать мне дубликат универсальной электронной карты гражданина, предусмотренной Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

На получение информационных  SMS-сообщений  на  номер  мобильного  телефона

согласен(а)/не согласен(а), на информирование по электронной почте согласен (а) /не согласен(на) ____________________________________________________

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления мне государственных, муниципальных и иных услуг, учета данных в информационной системе федеральной уполномоченной организации и уполномоченной организации Кировской области, а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 25.04.2011 № 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты".

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, статья 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной организации и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении, могут повлечь отказ в отношении меня в оформлении карты.

С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить в пункт выдачи универсальных электронных карт по следующему адресу:      

________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных карт)

_______________________________________________________
личная подпись

Дата заполнения

Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется)_______________________________________________________________________________________________
Должность_______________________________________________________________________________________________________________________
Дата приема заявления_____________________________________________________________________________________________________________

Код пункта приема заявления                                                                         М.П

Серия заявления

Номер заявления

Штрих-код                                                                                    __________________________________________
                                                                                                                                                (подпись лица, принявшего заявление)

______________

*     За исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет.

** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".