О представлении лицами, наделенными полномочиями по контролю и (или) надзору за деятельностью юридических и физических лиц, а также полномочиями по составлению протоколов об административных правонарушениях, замещающими должности в областных государственных учреждениях, осуществляющих полномочия Российской Федерации, переданные органам государственной власти Кировской области, сведений о своих доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей (утратил силу в соответствии с постановлением Правительства Кировской области от 17.10.2019 № 540-П)

     
(представителю нанимателя (работодателю))

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица,
наделенного полномочиями по контролю и (или) надзору за деятельностью
юридических и физических лиц, а также полномочиями по составлению
протоколов об административных правонарушениях, замещающего
должность в областном государственном учреждении, осуществляющем
полномочия Российской Федерации, переданные органам государственной
власти Кировской области(23 )(

_________________________

(23) Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей лица, которое представляет сведения.

Я, ____________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_______________________________________________________________________________________________________      

(замещаемая должность)

проживающий по адресу: _________________________________________________________________________________
                                                                                      (адрес места жительства)

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 01 января 20____ г. по  31 декабря 20 ____ г. моей (моего) (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_______________________________________________________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность;  

_______________________________________________________________________________________________________ ,

в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах(24)
_________________________
(24) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

№
п/п

Вид дохода

Величина дохода(25)
(руб.)

1

Доход по основному месту работы

2

Доход от педагогической деятельности

3

Доход от научной деятельности

4

Доход от иной творческой деятельности

5

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

6

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

7

Иные доходы (указать вид дохода):

1)

2)

3)

8

Итого доход за отчетный период

_________________________
(25) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

№
п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности(26)

Место нахождения (адрес)

Площадь
(кв. м)

1

2

3

4

5

1

Земельные участки(27)

1)

2)

3)

1

2

3

4

5

2

Жилые дома:

1)

2)

3)

3

Квартиры:

1)

2)

3)

4

Дачи:

1)

2)

3)

5

Гаражи:

1)

2)

3)

6

Иное недвижимое имущество:

1)

2)

3)

_________________________
(26) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, которое представляет сведения.(27) Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

№
п/п

Вид и марка
транспортного средства

Вид собственности(28)

Место регистрации

1

2

3

4

1

Автомобили легковые:

1)

2)

2

Автомобили грузовые:

1)

2)

3

Автоприцепы:

1)

2)

4

Мототранспортные средства:

1)

2)

5

Сельскохозяйственная техника:

1)

2)

_________________________

(28) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи лица, которое представляет сведения.

1

2

3

4

6

Водный транспорт:

1)

2)

7

Воздушный транспорт:

1)

2)

8

Иные транспортные средства:

1)

2)

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях     

№
п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета(29)

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете(30) (руб.)

1

2

3

_________________________
(29) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.(30)

Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях   

№
п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации(31)

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал(32)
(руб.)

Доля участия(33)

Основание участия(34)

1

2

3

4

5

6

1

2

1

2

3

4

5

6

3

4

_________________________

(31) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).(32) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.(33) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.(34) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги    

№
п/п

Вид ценной бумаги(35)

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства
(руб.)

Общее количество

Общая стоимость(36)
(руб.)

1

2

3

4

_________________________

(35) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих организациях».(36) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), _________________________________________________________________________________________.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании(37)
_________________________
(37) Указываются по состоянию на отчетную дату.     

№
п/п

Вид имущества(38)

Вид и сроки пользования(39)

Основание пользования(40)

Место нахождения (адрес)

Площадь
(кв. м)

1

2

3

_________________________

(38) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).(39) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.(40) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства(41)

_________________________

(41) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превыша-ющую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

№
п/п

Содержание обязательства(42)

Кредитор (должник)(43)

Основание возникновения(44)

Сумма обязательства(45) (руб.)

Условия обязательства(46)

1

2

3

________________________
(42) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).(43) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.(44) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.(45) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.(46) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.



"_____" ___________ 20_____г. ________________________________
                                                  (подпись лица, представившего справку)



_______________________________________________________________
                     (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)