______________________________________________________________________________
(представителю нанимателя (работодателю))


СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера лица, наделенного полномочиями по контролю и (или) надзору за деятельностью юридических и физических лиц, а также полномочиями по составлению протоколов об административных правонарушениях, замещающего должность в областном государственном учреждении, осуществляющем полномочия Российской Федерации, переданные органам государственной власти Кировской области

Я, ____________________________________________________________________________________________________________
                                                                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_______________________________________________________________________________________________________________,

(замещаемая должность)

проживающий по адресу: _________________________________________________________________________________________
                                                                                              (адрес места жительства)
_______________________________________________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 01 января 20 ____ г. по  31 декабря 20 ____ г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах(1)

_________________________

(1) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

№
п/п

Вид дохода

Величина дохода(2) (руб.)

1

Доход по основному месту работы

2

Доход от педагогической деятельности

3

Доход от научной деятельности

4

Доход от иной творческой деятельности

5

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

6

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

7

Иные доходы (указать вид дохода):

1)

2)

3)

8

Итого доход за отчетный период

________________________
(2) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

№
п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности(3)

Место нахождения (адрес)

Площадь
(кв. м)

1

2

3

4

5

1

Земельные участки(4):

1)

2)

3)

2

Жилые дома:

1)

2)

3)

_________________________

3) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, которое представляет сведения.(4) Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

1

2

3

4

5

3

Квартиры:

1)

2)

3)

4

Дачи:

1)

2)

3)

5

Гаражи:

1)

2)

3)

6

Иное недвижимое имущество:

1)

2)

3)

   2.2. Транспортные средства

№
п/п

Вид и марка
транспортного средства

Вид собственности(5)

Место регистрации

1

2

3

4

1

Автомобили легковые:

1)

2)

2

Автомобили грузовые:

1)

2)

3

Автоприцепы:

1)

2)

4

Мототранспортные средства:

1)

2)

5

Сельскохозяйственная техника:

1)

2)

_________________________
(5) Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, которое представляет сведения.

6

Водный транспорт:

1)

2)

7

Воздушный транспорт:

1)

2)

8

Иные транспортные средства:

1)

2)

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

№
п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета(6)

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете(7) (руб.)

1

2

3

_________________________
(6) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.(7) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

№
п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации(8)

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал(9)
_________________________
(8) Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).(9) Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.


(руб.)

Доля участия(10)

Основание участия(11)

1

2

3

4

5

6

1

1

2

3

4

5

6

2

3

4

_________________________

(10) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.(11) Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

№
п/п

Вид ценной бумаги(12)

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства
_________________________
(1) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе «Акции и иное участие в коммерческих организациях».


(руб.)

Общее количество

Общая стоимость(12)
(руб.)

1

2

3

4

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ____________________________________________________________.

_________________________

(12) Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании(13)
_________________________
(13) Указываются по состоянию на отчетную дату.

№
п/п

Вид имущества(14)

Вид и сроки пользования(15)

Основание пользования(16)

Место нахождения (адрес)

Площадь
(кв. м)

1

2

3

_________________________
(14) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).(15) Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.(16) Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства(17)

_________________________

(17) Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

№
п/п

Содержание обязательства(18)

Кредитор (должник)(19)

Основание возникновения(20)

Сумма обязательства(21) (руб.)

Условия обязательства(22)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

     
________________________
(18) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).(19) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.(20) Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.(21) Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.(22) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"_____" ______________  _______________________________________________
(подпись лица, представившего справку)

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)