Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по приёму и рассмотрению заявок на право пользования участком недр местного значения для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых открытого месторождения при установлении факта его открытия пользователем недр, проводившим работы по геологическому изучению такого участка недр за счет собственных средств, на территории Кировской области (с изменениями на 16 декабря 2019 года)

Главе департамента экологии
и природопользования
Кировской области
___________________________
 (Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение права пользования участком недр
местного значения для разведки и добычи общераспространенных
полезных ископаемых открытого месторождения

_________________________________________________________________________________________________

(полное официальное наименование заявителя по Уставу, Ф.И.О. - для индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________________________________

Сведения о руководителе___________________________________________________

 (Ф.И.О., должность)

Сведения о документе, удостоверяющем личность _____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя)

ОГРН ______________________ИНН___________________________________________________________

Юридический адрес (почтовый адрес) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Телефон _____________, факс ______________, Е-mail:_____________________________

Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения для разведки и добычи ____________________________________________________________

                                                                                 (вид общераспространенного полезного ископаемого)

открытого месторождения __________________________________________________

(наименование открытого месторождения)

__________________________________________________________________________________________________

Сведения о местоположении участка недр_______________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Координаты угловых пунктов участка недр местного значения

№ углового
пункта

Географические координаты

МСК 43

северная широта

восточная долгота

X

Y

Требования к качеству сырья

________________________________________________

 (полное наименование ГОСТ, ТУ, СНиП и т.д.)

Срок пользования недрами _________________________________________________

Прилагается схема размещения участка недр местного значения, масштаб 1:________

К заявлению прилагаются документы согласно описи на _____ л.

Сведения о доверенности

______________________________________________________________

 <*> Заполняется в случае передачи права представлять интересы заявителя доверенному лицу.

Руководитель ___________________________________ ____________________ /____________________/

М.П.                                          должность                                           подпись                 расшифровка подписи

"___" _______ 20___ г.