Об утверждении Порядка предоставления меры социальной поддержки отдельным категориям граждан, удостоенных почетных званий СССР, РСФСР, Российской Федерации (с изменениями на 25 декабря 2019 года)

В КОГКУ "УСЗН в __________________ районе"
от _________________________________
___________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _________
___________________________________
телефон ___________________________,
паспорт серии _____№ _______________,
дата выдачи ________________________,
кем выдан __________________________
___________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Кировской области от 10.05.2018 № 160-ЗО "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Кировской области" прошу назначить мне меру социальной поддержки (далее - МСП) "Ежемесячная социальная выплата".

МСП "Ежемесячная социальная выплата" ранее назначалась/не назначалась (нужное подчеркнуть).

     Выплату прошу произвести мне или законному представителю через:

отделение почтовой связи ___________________________________________

 (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение ______________________________________

 (номер отделения)

на расчетный счет __________________________________________________

(номер счета)

     
     К заявлению прилагаю следующие документы:

№
п/п

Наименование
документов

Номер
документа

Дата
выдачи

Организация

1

Копия паспорта

2

Копия удостоверения или иного документа, подтверждающего присвоение почетного звания

За достоверность представленных документов несу персональную ответственность. Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера МСП или прекращение выплаты и обязуюсь своевременно (в течение 10 рабочих дней) извещать орган социальной защиты населения об их наступлении.

"___"_________________20____г. ___________ ____________

(подпись) (расшифровка)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден(а) об уголовной ответственности за мошенничество при получении выплат в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр.___________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял и сличил с подлинниками
 специалист органа социальной защиты населения

дата

Ф.И.О. специалиста

подпись

________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял и сличил с подлинниками
специалист органа социальной защиты населения

дата

Ф.И.О. специалиста

подпись