ЗАЯВКА

для участия в конкурсном отборе
муниципальных районов Кировской области

от _____________________________________________________________________________________________
                                                                   (наименование муниципального образования - муниципального района)

1. Название инвестиционной программы (проекта) (укажите фирменное название проекта с указанием места его реализации):

______________________________________________________________________________________________

2. Место реализации инвестиционной программы (проекта)
(несколько населенных пунктов и поселений указывается в случае реализации межпоселенческого проекта):

2.1. Населенный пункт (пункты): _______________________________________________________________

2.2. Поселение (поселения): _____________________________________________________________________

2.3. Район:____________________________________________________________________________________

2.4. Информация о населенном пункте (пунктах)

2.4.1. Общая численность населения населенного пункта (при реализации межпоселенческого проекта - населенных пунктов)

2.4.2. Удаленность планируемого объекта от районного центра (км) (если проект осуществляется в самом районном центре, то поставьте "0")

2.4.3. Является моногородом  

3. Описание инвестиционной программы (проекта)

3.1.Тип инвестиционной программы (проекта):

автомобильные дороги (межпоселенческие) и сооружения на них вне границ населенных

пунктов в границах муниципального района                                                                                     

учреждения библиотечного обслуживания населения                                                                      

учреждения культуры                                                                                                                           

объекты развития местного традиционного народного художественного творчества                  

объекты физической культуры и массового спорта                                                                          

объекты утилизации и переработки бытовых и промышленных отходов                                      

межпоселенческие места захоронения                                                                                               

объекты межпоселенческого характера по охране окружающей среды                                         

объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения

на территории муниципального образования                                                                                     

объекты дополнительного образования детям

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлена инвестиционная программа (проект) (далее - проблема)
(опишите суть проблемы, её негативные социально-экономические последствия, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.):

______________________________________________________________________________________________

3.3. Мероприятия по решению проблемы
(опишите, что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках этой инвестиционной программы (проекта). Заполните только те части, которые имеют непосредственное отношение к вашей инвестиционной программе (проекту):

______________________________________________________________________________________________

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы
(опишите, какие конкретно подготовительные мероприятия необходимо выполнить):

______________________________________________________________________________

3.3.2. Строительные работы/работы по реконструкции, ремонту
(опишите, что необходимо реконструировать, отремонтировать или построить):

______________________________________________________________________________________________

3.3.3. Приобретение оборудования
(опишите, что конкретно необходимо приобрести и с какой целью, включите сюда то, что не вошло в описание строительных работ):

______________________________________________________________________________________________

3.3.4. Строительный контроль, в случае если виды строительно-ремонтных работ оказывают влияние на безопасность объектов
(укажите юридическое лицо или индивидуального предпринимателя, имеющего право на осуществление строительного контроля, предоставляющего данную услугу на основании договора):

______________________________________________________________________________

3.3.5. Прочая деятельность:

______________________________________________________________________________________________

3.4. Ожидаемые результаты

(опишите конкретно, как изменится ситуация в поселении после реализации инвестиционной программы (проекта):

______________________________________________________________________________

4. Благополучатели проекта
(опишите все группы населения, которые получат пользу от реализации инвестиционной программы (проекта)

Общее количество благополучателей

Из них:

4.1. Прямые благополучатели

Описание прямых благополучателей
(опишите группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами выполненной инвестиционной программы (проекта); например, в случае ремонта улицы непосредственные благополучатели - это жители этой и прилегающих улиц, которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице):

_____________________________________________________________________________________

Количество прямых благополучателей (человек) __________

4.2. Косвенные благополучатели

Описание косвенных благополучателей
(опишите группы населения, которые периодически, по несколько раз в год, будут пользоваться результатами проекта; например, в случае ремонта улицы косвенные благополучатели - все жители населенного пункта или микрорайона):

______________________________________________________________________________________________________________________

Количество косвенных благополучателей (человек) _________

5. Информация по объекту инфраструктуры

5.1. Объект существует (требуется реконструкция/ремонт)                                                             
(приложите к заявке выписку из реестра муниципального имущества, выписку из бюджетной росписи расходов бюджета)

5.1.1. Год постройки (только для существующих объектов)_______________________________________________

5.1.2. Общая характеристика объекта (кратко опишите объект):

______________________________________________________________________________

5.1.3. Текущее состояние объекта (только для существующих объектов):

______________________________________________________________________________

5.1.4. Информация о собственнике объекта (опишите, на чьем балансе он находится; приложите подтверждающие документы):

______________________________________________________________________________

5.2. Объект должен быть построен заново                                                                                           
(приложите к заявке кадастровую выписку о земельном участке, выписку о выделении земельного участка под строительство объекта, выписку из бюджетной росписи расходов бюджета)

6. Наличие технической документации
(кратко опишите существующую или подготовленную вами техническую документацию, приложите проектно-сметную документацию либо локально-сметный расчет, утвержденный в КОГБУ "Региональный центр ценообразования в строительстве", иные необходимые документы):

______________________________________________________________________________________________

7. Стоимость инвестиционной программы (проекта) и вклады участников

7.1. Ориентировочный бюджет расходов инвестиционной программы (проекта)

№
п/п

Виды затрат
(в соответствии с пунктом 3.3. настоящей заявки)

Полная стоимость
(рублей)

Муниципальное образование
(рублей)

Население
(рублей)

Спонсоры
(рублей)

Субсидия
(рублей)

1

Разработка и проверка технической документации

2

Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)

3

Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "строительные работы")

4

Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "строительные работы")

5

Обучение/консультирование

6

Строительный контроль

7

Прочие расходы (опишите):
________________________

ИТОГО

7.2. Спонсоры (юридические лица и индивидуальные предприниматели)
(заполняется согласно столбцу 6 "Спонсоры" табл. 7.1)

№

п/п

Наименование организации

Денежный вклад
(рублей)

Материалы
(рублей)

Работы,
услуги
(рублей)

Итого
(рублей)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

…

Итого

7.3. Неоплачиваемый вклад населения
(заполняется при наличии неоплачиваемого вклада, кроме денежных средств, указанных в столбце 5 "Население" табл. 7.1.)

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения
(Размер неоплачиваемого вклада рассчитывается в денежном выражении из расчета минимального размера оплаты труда):

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения
(Кто, в каких объемах и в какой форме будет предоставлять вклад неоплачиваемым трудом):

______________________________________________________________________________________________

8. Ожидаемый срок реализации инвестиционной программы (проекта)
(не более 180 календарных дней) _______________

9. Возможное воздействие инвестиционной программы (проекта) на окружающую среду (если реализация инвестиционной программы (проекта) может оказать отрицательное или благоприятное воздействие на состояние окружающей среды, то кратко опишите это воздействие и предлагаемые меры по его устранению или смягчению; например, если для осуществления работ вырубаются деревья, то в другом месте высаживаются деревья для компенсации нанесенного ущерба):

______________________________________________________________________________________________

10. Эксплуатация и содержание объекта

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта
(опишите, как муниципальное образование, население или специализированная организация будут содержать и эксплуатировать отремонтированный объект после завершения инвестиционной программы (проекта); укажите, имеются ли ресурсы для функционирования объекта, будет ли создан комитет пользователей и чем он будет заниматься и т.д.):

_____________________________________________________________________________________

10.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта на первый год
(опишите необходимые расходы на эксплуатацию и содержание объекта инфраструктуры (например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.) на первый год после завершения инвестиционной программы (проекта) и укажите, кто будет предоставлять необходимые ресурсы):

№
п/п

Мероприятия по эксплуатации и содержанию

Бюджет
муниципального
образования
(рублей)

Средства
спонсоров
(рублей)

Общая
стоимость
(рублей)

1

2

3

4

5

1

2

3

Всего

10.3. Наличие подтвержденных источников финансирования из бюджета на эксплуатацию и содержание объекта
(перечислите, приложите копии гарантийных писем, договоров о намерениях и др.):

______________________________________________________________________________________________

10.4. Степень участия населения в обеспечении эксплуатации и содержании объекта после завершения объекта. Если да, опишите

______________________________________________________________________________________________

11. Дополнительная информация и комментарии:

______________________________________________________________________________

Заявка поддержана населением муниципального образования на

(указать форму непосредственного осуществления населением местного самоуправления и участия населения в осуществлении местного самоуправления)

Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы (сход, собрание, конференция)

Дата проведения собрания (конференции) (“дд/мм/гггг”) _______ года

Отчет консультанта Всемирного Банка № _____________

Сведения об инициативной группе:

название: _____________________________________________________________________________

организационная форма:________________________________________________________________

(например, комитет, созданный в муниципальном образовании, общественная организация и др.)

руководитель (полное Ф.И.О): _______________________________________________________________

контактный телефон: ________________факс: _____________e-mail ___________________________

Руководитель инициативной группы _____________________________
(подпись)

Глава администрации муниципального образования_________________________________

                                                                                                                                                                 (подпись)

Фамилия, имя, отчество главы администрации муниципального образования (полностью) ___________

контактный телефон: _____________факс: _____________ e-mail ______________________________

Почтовый адрес муниципального образования _____________________________________________

Дата (“дд/мм/гггг”)  года

(заявка направляется в департамент социального развития Кировской области
на бумажном и электронном носителях)

ЗАЯВКА

для участия в конкурсном отборе
городских округов и (или) городских поселений Кировской области

от ____________________________________________________________________________________________
                                          (наименование муниципального образования - городского округа/городского поселения)

Название инвестиционной программы (проекта) _________________________________________________
                                                                                                                          (укажите фирменное название проекта с указанием
                                                                                                                            места его реализации: район, микрорайон или др.):

1. Информация о целевой группе

1.1. Целевая группа (по месту жительства или социальная):

______________________________________________________________________________________________

1.2. Численность целевой группы, участвующей в проекте ________

1.3. Организационная форма___________________________________________________________
                                      (укажите форму организации целевой группы и приложите копии соответствующих учредительных документов)

2. Место реализации инвестиционной программы (проекта):

2.1. Городской округ:__________________________________________________________________

Городское поселение:__________________________________________________________________

2.2. Численность населения городского округа/городского поселения __________

2.3. Является моногородом                                                                                                                      

2.4. Населенный пункт: (административно подчиненный городскому округу/городскому поселению)____________________

2.4.1. Информация о населенном пункте
(информация заполняется по населенному пункту, административно подчиненному городскому округу/городскому поселению)

2.4.1.1. Численность населения населенного пункта

2.4.1.2. Удаленность населенного пункта от городского округа/городского поселения (км)

2.4.2. Границы, в пределах которых будет реализовываться инвестиционная программа (проект) ___________________________________________________________________________________________

3. Описание инвестиционной программы (проекта)

3.1. Тип инвестиционной программы (проекта) для городского округа:

объекты жилищно-коммунального хозяйства

водоснабжение                                                                                                                                      

водоотведение                                                                                                                                       

автомобильные дороги и сооружения на них в границах городского округа                                 

объекты по охране окружающей среды                                                                                             

учреждения библиотечного обслуживания населения                                                                     

учреждения культуры                                                                                                                           

объекты развития местного традиционного народного художественного творчества                 

объекты культурного наследия                                                                                                           

объекты физической культуры и массового спорта                                                                          

места массового отдыха населения                                                                                                      

объекты сбора, вывоза, утилизации и переработки бытовых и промышленных отходов             

объекты организации благоустройства территории городского округа                                          

объекты уличного освещения                                                                                                               

Тип инвестиционной программы (проекта) для городского поселения:

объекты жилищно-коммунального хозяйства

водоснабжение                                                                                                                                      

теплоснабжение                                                                                                                                     

водоотведение                                                                                                                                        

автомобильные дороги и сооружения на них в границах населенных пунктов поселения           

объекты для обеспечения первичных мер пожарной безопасности                                                 

учреждения библиотечного обслуживания населения                                                                       

учреждения культуры                                                                                                                             

объекты культурного наследия                                                                                                           

объекты развития местного традиционного народного художественного творчества                  

объекты физической культуры и массового спорта                                                                           

места массового отдыха населения                                                                                                      

объекты сбора и вывоза бытовых отходов и мусора                                                                          

объекты благоустройства и озеленения территории поселения                                                        

объекты уличного освещения                                                                                                               

места захоронения                                                                                                                                  

объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения

на территории муниципального образования                                                                                       

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлена инвестиционная программа (проект) (далее - проблема) (опишите суть проблемы, её негативные социально-экономические последствия, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.): ________________________________________________________________________

3.3. Мероприятия по решению проблемы
(опишите, что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках этой инвестиционной программы (проекта). Заполните только те части, которые имеют непосредственное отношение к вашей инвестиционной программе (проекту):

______________________________________________________________________________________________

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы
(опишите, какие конкретно подготовительные мероприятия необходимо выполнить):

______________________________________________________________________________________________

3.3.2. Строительные работы/работы по реконструкции, ремонту
(опишите, что необходимо реконструировать, отремонтировать или построить):

______________________________________________________________________________________________

3.3.3. Приобретение оборудования
опишите, что конкретно необходимо приобрести и с какой целью, включите сюда то, что не вошло в описание строительных работ):

______________________________________________________________________________________________

3.3.4. Строительный контроль, в случае если виды строительно-ремонтных работ оказывают влияние на безопасность объектов
(укажите юридическое лицо или индивидуального предпринимателя, имеющего право на осуществление строительного контроля, предоставляющего данную услугу на основании договора):

______________________________________________________________________________________________

3.3.5. Прочая деятельность:

______________________________________________________________________________________________

3.4. Ожидаемые результаты

(опишите конкретно, как изменится ситуация в поселении после реализации инвестиционной программы (проекта):

______________________________________________________________________________________________

4. Благополучатели проекта
(опишите все группы населения, которые получат пользу от реализации инвестиционной программы (проекта)

Общее количество благополучателей

Из них:

4.1. Прямые благополучатели

Описание прямых благополучателей
(опишите группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами выполненной инвестиционной программы (проекта).Например, в случае ремонта улицы непосредственные благополучатели - это жители этой и прилегающих улиц, которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице):

______________________________________________________________________________________________

Количество прямых благополучателей (человек) _________

4.2. Косвенные благополучатели

Описание косвенных благополучателей
(опишите группы населения, которые периодически, по несколько раз в год, будут пользоваться результатами проекта; например, в случае ремонта улицы косвенные благополучатели - все жители населенного пункта или микрорайона):

______________________________________________________________________________________________

Количество косвенных благополучателей (человек) ______________

5. Информация по объекту инфраструктуры

5.1. Объект существует (требуется реконструкция/ремонт)                                                             
(приложите к заявке выписку из реестра муниципального имущества, выписку из бюджетной росписи расходов бюджета)

5.1.1. Год постройки (только для существующих объектов)_______________________________________________

5.1.2. Общая характеристика объекта (кратко опишите объект):

______________________________________________________________________________________________

5.1.3. Текущее состояние объекта (только для существующих объектов):



5.1.4. Информация о собственнике объекта (опишите, на чьем балансе он находится, приложите подтверждающие документы):

______________________________________________________________________________________________

5.2. Объект должен быть построен заново                                                                                            
(приложите к заявке кадастровую выписку о земельном участке, выписку о выделении земельного участка под строительство объекта, выписку из бюджетной росписи расходов бюджета)

6. Наличие технической документации
(кратко опишите существующую или подготовленную вами техническую документацию, приложите проектно-сметную документацию либо локально-сметный расчет, утвержденный в Кировском областном государственном бюджетном учреждении "Региональный центр ценообразования в строительстве", иные необходимые документы):

______________________________________________________________________________________________

7. Стоимость инвестиционной программы (проекта) и вклады участников

7.1. Ориентировочный бюджет расходов инвестиционной программы (проекта)

№
п/п

Виды затрат
(в соответствии с подпунктом 3.3 настоящей заявки)

Полная стоимость
(рублей)

Муниципальное образование
(рублей)

Население
(рублей)

Спонсоры
(рублей)

Субсидия
(рублей)

1

2

3

4

5

6

7

1

Разработка и проверка технической документации

2

Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)

3

Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "строительные работы")

4

Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "строительные работы")

5

Обучение/консультирование

6

Строительный контроль

7

Прочие расходы (опишите):

ИТОГО

7.2. Спонсоры (юридические лица и индивидуальные предприниматели)
(заполняется согласно столбцу 6 "Спонсоры" подпункта 7.1)

№

п/п

Наименование организации

Денежный вклад
(рублей)

Материалы
(рублей)

Работы,
услуги
(рублей)

Итого
(рублей)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

…

Итого

7.3. Неоплачиваемый вклад населения
(заполняется при наличии неоплачиваемого вклада, кроме денежных средств, указанных в столбце 5 "Население" подпункта 7.1)

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения
(Размер неоплачиваемого вклада рассчитывается в денежном выражении из расчета минимального размера оплаты труда):

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения
(Кто, в каких объемах и в какой форме будет предоставлять вклад неоплачиваемым трудом):

______________________________________________________________________________________________

8. Ожидаемый срок реализации инвестиционной программы (проекта)
(не более 180 календарных дней)

9. Возможное воздействие инвестиционной программы (проекта) на окружающую среду (если реализация инвестиционной программы (проекта) может оказать отрицательное или благоприятное воздействие на состояние окружающей среды, то кратко опишите это воздействие и предлагаемые меры по его устранению или смягчению. Например, если для осуществления работ вырубаются деревья, то в другом месте высаживаются деревья для компенсации нанесенного ущерба):

______________________________________________________________________________________________

10. Эксплуатация и содержание объекта

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта

(опишите, как муниципальное образование, население или специализированная организация будут содержать и эксплуатировать отремонтированный объект после завершения инвестиционной программы (проекта); укажите, имеются ли ресурсы для функционирования объекта, будет ли создан комитет пользователей и чем он будет заниматься и т.д.):

______________________________________________________________________________________________

10.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта на первый год
(опишите необходимые расходы на эксплуатацию и содержание объекта инфраструктуры (например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.) на первый год после завершения инвестиционной программы (проекта) и укажите, кто будет предоставлять необходимые ресурсы):

№
п/п

Мероприятия по эксплуатации и содержанию

Бюджет
муниципального
образования
(рублей)

Средства
спонсоров
(рублей)

Общая
стоимость
(рублей)

1

2

3

4

5

 1

 2

 3

Всего

10.3. Наличие подтвержденных источников финансирования из бюджета на эксплуатацию и содержание объекта
(перечислите, приложите копии гарантийных писем, договоров о намерениях и др.):

______________________________________________________________________________________________

10.4. Степень участия населения в обеспечении эксплуатации и содержании объекта после завершения объекта. Если да, опишите

______________________________________________________________________________________________

11. Дополнительная информация и комментарии:

______________________________________________________________________________________________

Заявка поддержана населением муниципального образования на

(указать форму непосредственного осуществления населением местного самоуправления и участия населения в осуществлении местного самоуправления)

Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы (сход, собрание, конференция)

Дата проведения собрания (конференции) (“дд/мм/гггг”) _____________ года

Отчет консультанта Всемирного Банка № ______________________

Сведения об инициативной группе:

название: _____________________________________________________________________________

организационная форма:________________________________________________________________
(например, комитет, созданный в муниципальном образовании, общественная организация и др.)

руководитель (полное Ф.И.О.): _______________________________________________________________

контактный телефон: ______________ факс: ___________ e-mail ______________________________

Руководитель инициативной группы ______________________________________________________
(подпись)

Глава администрации муниципального образования __________________________________________

                                                                                                                                                                         (подпись)

Фамилия, имя, отчество главы администрации муниципального образования (полностью) ___________

контактный телефон: __________________факс: ________e-mail ______________________________

Почтовый адрес муниципального образования _____________________________________________

Дата (“дд/мм/гггг”)  года

(заявка направляется в департамент социального развития Кировской области
на бумажном и электронном носителях)