КОГКУ "_________________________________
_______________________________________"
от _____________________________________
_______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) заявителя
(законного представителя))
проживающего(ей) по адресу: ____________
_______________________________________,
дата рождения _________________________,
телефон: ______________________________,
паспорт серии ______ N ________________,
дата выдачи ___________________________,
кем выдан _____________________________,
СНИЛС __________________________________
заявление
В соответствии с Законом Кировской области от 01.08.2006 N 33-ЗО "О
порядке и условиях присвоения звания "Ветеран труда" прошу присвоить мне
звание "Ветеран труда". Звание "Ветеран труда" ранее не присваивалось.
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Номер документа | Дата выдачи | Организация |
За достоверность представленных документов несу персональную
ответственность. Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
_____________________________ _______________ _______________________
(дата подачи заявления) (подпись) (инициалы, фамилия)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" на период получения государственной услуги даю
согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию,