(в ред. постановления Правительства Кировской области от 16.12.2019 N 662-П)
Министру охраны окружающей среды
Кировской области
________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на пользование
участком недр местного значения
___________________________________________________________________________
(полное официальное наименование заявителя по уставу, Ф.И.О. -
для индивидуального предпринимателя)
Сведения о руководителе: __________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Сведения о документе, удостоверяющем личность: ____________________________
___________________________________________________________________________
(для индивидуального предпринимателя)
Юридический адрес (почтовый адрес): _______________________________________
Телефон: _____________, факс: ______________, e-mail: _____________________
На основании решения, принятого министерством в соответствии со статьей
10.1 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах",
___________________________________________________________________________
(дата и номер регистрации решения министерства)
прошу выдать лицензию на пользование участком недр местного значения ______
__________________________________________________________________________.
(наименование участка недр, его местоположение,
___________________________________________________________________________
административный район области)
Вид пользования недрами: __________________________________________________
Координаты угловых пунктов участка недр местного значения: