КОГКУ "_________________________________
_______________________________________"
от _____________________________________
_______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) заявителя
(законного представителя))
проживающего(ей) по адресу: ____________
_______________________________________,
дата рождения _________________________,
телефон: ______________________________,
паспорт серии ______ N ________________,
дата выдачи ___________________________,
кем выдан _____________________________,
СНИЛС __________________________________
заявление.
В соответствии с Законом Кировской области от 10.06.2015 N 545-ЗО "О
ветеранах труда Кировской области" прошу присвоить мне звание "Ветеран
труда Кировской области". Звание "Ветеран труда" не присваивалось.
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Номер документа | Дата выдачи | Организация |
За достоверность представленных документов несу персональную
ответственность. Против проверки представленных мной сведений не возражаю.
_____________________________ _______________ _______________________
(дата подачи заявления) (подпись) (расшифровка)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" на период получения государственной услуги даю
согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию,