Форма N 2
г. Киров _________________________
(место составления акта) (дата составления акта)
_________________________
(время составления акта)
АКТ проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
"____" _____________ 20____ г. по адресу: ________________________________,
(место проведения проверки)
на основании:
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должности руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ
о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(Заполняется при проведении выездной проверки.)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения