Форма N 4
Герб Кировской области
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ул. _____________, ___, г. Киров обл., 610020,
тел./факс: 8 (8332) 32-05-88
ПРОТОКОЛ N __ об административном правонарушении
"___" __________ 20__ г. ___________________
(место составления)
Мною, ____________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего протокол)
руководствуясь статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях (далее - КоАП Российской Федерации),
составлен настоящий протокол об административном правонарушении,
предусмотренном частью ___ статьи __ КоАП Российской Федерации, совершенном
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица или наименование юридического лица, в отношении
которого возбуждено дело об административном правонарушении)
Сведения о должностном лице, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении: __________________________________________
Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________________
Дата и место рождения: ____________________________________________________
Место жительства: _________________________________________________________
Место работы: _____________________________________________________________
Занимаемая должность: _____________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
Сведения о юридическом лице, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении: __________________________________________
Наименование юридического лица: ___________________________________________
Адрес, банковские реквизиты: ______________________________________________