Главе департамента
экологии и природопользования
Кировской области
Заявление
о выдаче дубликата разрешения на выброс вредных (загрязняющих)
веществ в атмосферный воздух
____________________________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
____________________________________________________________________
Наименование предприятия, отдельной производственной территории
________________________________________________________________________________
Юридический адрес заявителя ________________________________________________________________________________
Почтовый адрес заявителя ________________________________________________________________________________
Контактный телефон __________________________________________________
Адрес электронной почты ______________________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о заявителе в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)
_____________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________
Ф.И.О. руководителя организации ____________________________________________________________________
Паспортные данные (для ИП): серия__________ № __________________, выдан ________________________________________________, дата выдачи_________
Направляю(ем) в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи дубликата разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в соответствии с прилагаемой описью.
Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых) площадки(ок): (перечень отдельных производственных площадок с указанием адресов, по которым испрашивается дубликат разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух).
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ С автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных, указанных в заявлении, в целях оформления разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух в течение срока его действия согласен.
_______________________________ _______________________ ____________________
(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)
|