Главе департамента экологии и природопользования
_________________________________________________________________________________________________ , (полное официальное наименование заявителя по Уставу, Ф.И.О. - для индивидуального предпринимателя) осуществляющий (ее) пользование недрами месторождения (участка недр местного значения) ______________________________________________________________________ (название месторождения (участка недр) и его местоположение) с целью ___________________________________________________________________________ в соответствии с лицензией _________________________________________________________ , (серия, номер, вид и дата выдачи лицензии) срок окончания действия лицензии ___________________________________________________ , уведомляет(ю) о досрочном прекращении, приостановления или ограничения права пользования недрами, удостоверенного названной выше лицензией, в связи с __________________________________________________________________________________ (указывается причина отказа в соответствии со статьей 20 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 № 2395-1 "О недрах") Заявленный срок досрочного прекращения, приостановления или ограничения права пользования недрами _______________________________________________________________________ При этом сообщаю, что по состоянию на _______________________________ проведены _____ (указывается дата составления заявления) __________________________________________________________________________________ (рекультивационные, ликвидационные или консервационные мероприятия, зафиксированные в лицензии на право __________________________________________________________________________________________________________________________ пользования недрами (либо в техническом проекте) Сведения о руководителе:____________________________________________________________ (Ф.И.О., должность) Сведения о документе, удостоверяющем личность:______________________________________ (для индивидуального предпринимателя) ОГРН __________________________________ ИНН_____________________________ Юридический адрес (почтовый адрес): ________________________________________________ Банковские реквизиты:______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________Телефон: _________________ Факс: _____________________ Е-mail:_______________________ К заявлению прилагаются документы на _____ л.* Руководитель ___________________________________ ____________________ /________________________/ М.П. (должность) (подпись) (расшифровка подписи) |