Главе департамента экологии
_________________________________________________________________________________________________ (полное официальное наименование заявителя по уставу) _________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ОГРН ______________________ ИНН_______________________ Юридический адрес (почтовый адрес) ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Телефон _____________, факс ______________, Е-mail:______________________ Прошу внести изменения в лицензию на пользование участком недр местного значения _____________________________________________________________ (серия, номер, вид, дата государственной регистрации лицензии, _________________________________________________________________________________________________ наименование участка недр, целевое назначение работ) _________________________________________________________________________________________________ в связи с _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Срок пользования недрами ________________________________________________________________ К заявлению прилагаются документы согласно описи на _____ л. Руководитель ___________________________________ ____________________ ____________________ должность подпись расшифровка подписи |