В уполномоченную организацию Кировской области место для фотографии* 1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) 2. Дата рождения (число, месяц, год) (страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
(индекс, страна, республика/край/область, район)
6. Адрес фактического пребывания (индекс, страна, республика/край/область, район)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства) _______________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Документ, удостоверяющий личность_______________________________________________________________________________________________ Серия________________№___________ выдан "_____" _______________ ___________года _____________________________________________________ код подразделения (кем выдан) 9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) 10. Выбранный банк 11. Код отделения выбранного банка_________________________________________________ 12. Телефон домашний/мобильный/рабочий (при наличии)______________________________ 14. Кодовое слово__________________________________________________________________ 15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации** ____________________________________________________________________________________________________________________ (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - 17. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один из следующих вариантов и подтверждается подписью): являюсь _________________________________________________________________________________/ не являюсь _____________________________________________________________________________ Прошу выдать мне дубликат универсальной электронной карты гражданина, предусмотренной Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона согласен(а)/не согласен(а), на информирование по электронной почте согласен (а) /не согласен(на) ____________________________________________________ Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления мне государственных, муниципальных и иных услуг, учета данных в информационной системе федеральной уполномоченной организации и уполномоченной организации Кировской области, а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 25.04.2011 № 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты". С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, статья 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для уполномоченной организации и представленного по месту оформления универсальной электронной карты. Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в заявлении, могут повлечь отказ в отношении меня в оформлении карты. С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать. Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить в пункт выдачи универсальных электронных карт по следующему адресу:
Дата заполнения Заполняется лицом, принявшим заявление Фамилия, имя, отчество (если имеется)_______________________________________________________________________________________________
* За исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет. ** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". |