Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по приёму и рассмотрению заявок на получение права пользования недрами для геологического изучения участков недр местного значения на территории Кировской области (с изменениями на 25 декабря 2019 года)

Фирменный бланк заявителя

(при наличии)

Главе департамента экологии и
природопользования Кировской области
________________________________
(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на право пользования недрами для геологического изучения
участка недр местного значения

________________________________________________________________________________

(полное официальное наименование заявителя по уставу)

Сведения о руководителе ______________________________________________________
 (Ф.И.О., должность полностью)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:________________________
____________________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя)

ОГРН________________________ ИНН__________________________________

Юридический адрес/почтовый адрес ___________________________________________
________________________________________________________________________________
телефон _____________, факс _________________ , E-mail: ______________________

     Прошу предоставить право пользования недрами для геологического изучения участка недр местного значения___________________________________ ________________________________________________________________________________

(наименование участка недр, целевое назначение геологоразведочных работ)

Сведения о местоположении участка недр местного значения________________
____________________________________________________________________

Координаты угловых точек участка недр местного значения:

№
угловой точки

Географические координаты угловых точек участка недр

Координаты угловых точек участка недр в МСК 43

северная
широта

восточная
долгота

X

Y

град.

мин.

сек.

град.

мин.

сек.

Требования к качеству сырья __________________________________________________ (ГОСТ, ТУ, СНиП и т.д.)

Срок пользования недрами ____________________________________________________

Схема размещения участка недр, масштаб

1:___________________прилагается.

Сведения о доверенности (при необходимости)_________________________________

Руководитель _____________________ ________________________________ М.П. (подпись) (расшифровка подписи)

_______________________________
 (дата заполнения)
М.П.