Главе департамента экологии
и природопользования
Кировской области
_________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на добычу общераспространенных полезных ископаемых
для собственных производственных и технологических нужд пользователями недр,
осуществляющими разведку и добычу иных видов полезных ископаемых или
по совмещенной лицензии геологическое изучение, разведку и добычу иных видов
полезных ископаемых, в границах предоставленных им горных отводов и (или)
геологических отводов, на территории Кировской области
________________________________________________________________________________________________
(полное официальное наименование заявителя по Уставу) ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
ОГРН ______________________ ИНН________________________________
Юридический адрес (почтовый адрес) _______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Телефон _____________, факс ______________, Е-mail:____________________
Лицензия на право пользования недрами
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ (серия, тип, вид пользования недрами)
Местоположение месторождения (участка недр)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Горноотводный акт ______________________________________________________________
(№, когда и кем выдан)
Перечень прилагаемых документов ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Руководитель ___________________________________ ____________________ /____________________/
должность подпись расшифровка подписи
М.П.
"___" _________ 20__ г.
|