Об утверждении Административного регламента по предоставлению Государственной услуги по приёму и рассмотрению заявки на признание факта открытия месторождения...(с изменениями на 16 декабря 2019 года)

Главе департамента экологии
 и природопользования
 Кировской области
 _________________________
 (Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

От _______________________________________________________________________________________________

(полное официальное наименование заявителя по уставу, Ф.И.О. для индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________________________________

Сведения о руководителе________________________________________________

 (Ф.И.О., должность)

Сведения о документе, удостоверяющем личность ___________________________________
___________________________________________________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя)

ОГРН ______________________ИНН_______________________

Юридический адрес (почтовый адрес) ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Телефон _____________, факс ______________, Е-mail:____________________,

проводившего работы по геологическому изучению недр в соответствии с лицензией _______________________________________________________________,

 (серия, номер, вид и дата выдачи лицензии)

В

ыданной _____________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего лицензию)

срок окончания действия лицензии ______________________________________

Прошу признать факт открытия месторождения общераспространенных полезных ископаемых ____________________________________________________ ,

 (название месторождения, вид общераспространенного полезного ископаемого)

расположенного ________________________________________________________

 (район области, местоположение месторождения, ближайший населенный пункт)

___________________________________________________________________________________________________

 (указать о намерениях разведки и разработки месторождения общераспространенного полезного ископаемого)

Координаты угловых пунктов месторождения

№ углового
пункта

Географические координаты

МСК 43

северная широта

восточная долгота

X

Y

К заявлению прилагаются документы согласно описи на _____ л.

Сведения о доверенности * _______________________________________________

Руководитель ___________________________________ ____________________ ____________________

                                                      должность                                              подпись              расшифровка подписи


М.П.

"___" _______ 20___ г.

____________

* Заполняется в случае передачи права представлять интересы заявителя доверенному лицу.