Действующий

Об утверждении административных регламентов предоставления государственных услуг (с изменениями на 6 ноября 2020 года)



Приложение
к Административному регламенту

(введено постановлением
Правительства Кировской области
 от 06.11.2020 N 577-П)

На бланке организации

Руководителю

региональной службы по тарифам Кировской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

об утверждении специальных надбавок к тарифам на транспортировку газа по газораспределительным сетям, предназначенных для финансирования программ газификации жилищно-коммунального хозяйства, промышленных и иных организаций, расположенных на территории Кировской области,

на 20___ год

1. Полное наименование организации, осуществляющей регулируемую деятельность _____________________________________________________________

(в соответствии с учредительными документами)

2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее - при наличии) ________________

_________________________________________________________________________

3. Местонахождение котельных ___________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Руководитель, уполномоченное им лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон) _________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Система налогообложения в базовом периоде _____________________________

_________________________________________________________________________

7. Система налогообложения на регулируемый период _______________________

________________________________________________________________________

8. Действующая надбавка к тарифам на транспортировку газа конечным потребителям по газораспределительным сетям _______________________________

_________________________________________________________________________

(руб. - коп. без НДС, кем установлена, дата, номер документа)

9. Заявляемая величина тарифа на регулируемый период ______________________

_________________________________________________________________________

(руб. - коп. без НДС)

10. Проведение независимой экспертизы ___________________________________

_________________________________________________________________________

(в случае проведения независимой экспертизы прилагается заключение с указанием количества листов)

11. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных листов ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________

(руководитель, уполномоченное им лицо)

______________

(подпись)

____________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М.П. (при наличии)

"____" _______________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

"____" _______________ 20__ г.

(дата регистрации заявления)