На бланке хозяйствующего субъекта | ||||||||
Руководителю региональной службы по тарифам Кировской области | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||
об установлении цен на | _____________ (вид топлива) | на 20___ год | ||||||
1. Полное наименование хозяйствующего субъекта ___________________________ _________________________________________________________________________ (в соответствии с учредительными документами) 2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее - при наличии) ________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 3. Руководитель, уполномоченное им лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон) _________________________________________ _________________________________________________________________________ 4. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон) ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Действующая цена ____________________________________________________ (руб. - коп. без НДС, _________________________________________________________________________ кем установлена, дата, номер документа) | ||||||||
6. Заявляемая величина цен на регулируемый период | _______________________ (руб. - коп. без НДС) | |||||||
7. Проведение независимой экспертизы ____________________________________ _________________________________________________________________________ (в случае проведения независимой экспертизы прилагается заключение с указанием количества листов) 8. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных листов ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||||||||
_________________________ (руководитель, уполномоченное им лицо) | ______________ (подпись) | ____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | ||||||
М.П. (при наличии) | ||||||||
"____" _______________ 20__ г. (дата подачи заявления) "____" _______________ 20__ г. (дата регистрации заявления) | ||||||||