Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по переоформлению лицензий на пользование участками недр местного значения на территории Кировской области (с изменениями на 16 декабря 2019 года)

Министру охраны
окружающей среды
Кировской области
___________________________
                   (Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на переоформление лицензии на пользование
участком недр местного значения

__________________________________________________________________

(полное и сокращенное официальное наименование заявителя по уставу)

Прошу переоформить лицензию на пользование участком недр местного значения:

__________________________________________________________________
(серия, вид, номер, дата государственной регистрации переоформляемой лицензии, наименование участка недр, целевое назначение работ)

Основание переоформления лицензии, предусмотренное пунктом_____ статьи 17.1 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах":

___________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(содержание пункта статьи 17.1 Закона РФ "О недрах")

Выражаю согласие принять на себя в полном объеме выполнение условий пользования недрами, предусмотренных переоформляемой лицензией

__________________________________________________________________
(серия, вид, номер, дата государственной регистрации переоформляемой лицензии)

К заявлению прилагаются:

1. Краткая справка о пользователе недр установленной формы согласно приложению на ___ л. в 1 экз.

2. Опись документов на ___ л. в 1 экз.

3. Документы согласно описи на ___ л.


Руководитель _____________ ______________ /_____________________/

                     должность                          подпись                          расшифровка подписи