| ||
№ | Наименование пункта | Информация согласно указанному пункту |
1 | Название программы (проекта) | |
2 | Наименование номинации конкурсного отбора | |
3 | Полное и сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации в соответствии с учредительными документами | |
4 | Перечень видов деятельности, осуществляемых социально ориентированной некоммерческой организацией в соответствии с учредительными документами | |
5 | Фамилия, имя, отчество руководителя социально ориентированной некоммерческой организации, его контактные данные | |
6 | Адрес (местонахождение) постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации, ее почтовый адрес | |
7 | Сроки реализации мероприятий программы (проекта), начало и окончание | |
8 | Территория реализации мероприятий программы (проекта), наименование муниципальных районов (городских округов) | |
9 | Смета программы (проекта) (тыс. рублей) ? всего, в том числе: | |
9.1 | Объем запрашиваемой субсидии из областного бюджета (тыс. рублей) | |
9.2 | Предполагаемые средства софинансирования программы (проекта): собственные и (или) иные внебюджетные финансовые средства (тыс. рублей) (указать какие) | |
10 | Краткая характеристика программы (проекта): | |
10.1 | Цель (цели) программы (проекта) | |
10.2 | Задачи программы (проекта) | |
10.3 | Ожидаемые конечные результаты мероприятий программы (проекта): | |
10.3.1 | В номинации "Реализация программ (проектов) по оказанию индивидуальных услуг в социальной сфере": количество получателей индивидуальных услуг в социальной сфере в рамках реализации мероприятий программы (проекта); целевая группа получателей услуг | |
10.3.2 | В номинации "Реализация программ (проектов) в социальной сфере": количество участников (граждан) в мероприятиях программы (проекта); целевая группа участников | |
10.4 | Участие добровольцев в реализации мероприятий программы (проекта), количество человек | |
11 | Наименование иных юридических лиц, участвующих в реализации мероприятий программы (проекта) | |
12 | Краткая информация о наличии у социально ориентированной некоммерческой организации опыта деятельности по направлению программы (проекта): | |
12.1 | Опыт реализации мероприятий в социальной сфере (указывается в том числе год реализации, наименование реализованного проекта, количество граждан-участников) | |
12.2 | Опыт использования целевых поступлений - грантов (или) и субсидий (указывается в том числе год реализации, наименование реализованного проекта, количество граждан-участников) | |
13 | Наличие публикаций о деятельности социально ориентированной некоммерческой организации в средствах массовой информации, информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (указать источники) | |
14 | Фамилия, имя, отчество руководителя программы (проекта), контактная информация (адрес электронной почты, номер сотового телефона) | |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю Наименование должности руководителя социально ориентированной некоммерческой организации ________________ _________________ (подпись) (инициалы, фамилия) " " ________________20____г. | ||