Форма

ЗАЯВКА

для участия в конкурсном отборе

от ___________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования - муниципального района, городского (сельского) поселения)

1. Название инвестиционной программы (проекта):
_____________________________________________________________________________

2. Место реализации инвестиционной программы (проекта):
2.1. Населенный пункт:______________________________________________________
2.2. Поселение:______________________________________________________________
2.3. Район:__________________________________________________________________
2.4. Информация о населенном пункте:
2.4.1. Численность населения населенного пункта:______
2.4.2. Удаленность населенного пункта от центра поселения (если проект осуществляется в самом центре поселения, то поставьте "0")________

3. Сведения об инициативной группе:
название: __________________________________________________________________________
организационная форма:______________________________________________________________

     (например, комитет, созданный в муниципальном образовании, общественная организация и др.)

руководитель:_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

контактный телефон:_________________ факс:___________________ e-mail:_________________

4. Описание инвестиционной программы (проекта):
4.1. Тип инвестиционной программы (проекта):

объекты жилищно-коммунального хозяйства:
 водоснабжение
 теплоснабжение
 канализация

автомобильные дороги и сооружения на них в границах муниципального образования

учреждения библиотечного обслуживания

учреждения культуры     

объекты развития местного традиционного народного художественного творчества     

объекты физической культуры и массового спорта

объекты сбора и вывоза бытовых отходов и мусора/объекты утилизации и переработки бытовых и промышленных отходов

места захоронения

объекты для обеспечения первичных мер пожарной безопасности

объекты культурного наследия      

места массового отдыха населения

объекты благоустройства и озеленения территории поселения

уличное освещение

объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории муниципального образования

4.2. Описание проблемы, на решение которой направлена инвестиционная программа (проект) (опишите суть проблемы, её негативные социально-экономические последствия, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.):
___________________________________________________________________________________
4.3. Мероприятия по решению проблемы (опишите, что конкретно и каким способом планируется выполнить в рамках этой инвестиционной программы (проекта). Заполните только те части, которые имеют непосредственное отношение к вашей инвестиционной программе (проекту):
4.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы (опишите, какие конкретно подготовительные мероприятия необходимо выполнить): ____________________________________________________________________________
4.3.2. Строительные работы/работы по реконструкции (опишите, что необходимо реконструировать или построить):
______________________________________________________________________________________
4.3.3. Приобретение оборудования (опишите, что конкретно необходимо приобрести и с какой целью, включите сюда то, что не вошло в описание строительных работ):
___________________________________________________________________________________

4.3.4. Строительный надзор, в случае если виды строительно-ремонтных работ оказывают влияние на безопасность объектов (укажите юридическое лицо или индивидуального предпринимателя, имеющего право на осуществление строительного контроля, предоставляющего данную услугу на основании договора):
____________________________________________________________________________
4.3.5. Прочая деятельность:
___________________________________________________________________________________

4.4. Ожидаемые результаты:

___________________________________________________________________________________

(опишите конкретно, как изменится ситуация в поселении после реализации инвестиционной программы (проекта)

5. Благополучатели проекта (опишите все группы населения, которые получат пользу от реализации инвестиционной программы (проекта)

Общее количество благополучателей:_________ Из них:
5.1.     Прямые благополучатели:

описание прямых благополучателей (опишите группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами выполненной инвестиционной программы (проекта); например, в случае ремонта улицы непосредственные благополучатели - это жители этой и прилегающих улиц, которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице)

 ___________________________________________________________________________
количество прямых благополучателей: ______ человек
5.2.     Косвенные благополучатели:
описание косвенных благополучателей (опишите группы населения, которые периодически, по несколько раз в год, будут пользоваться результатами проекта; например, в случае ремонта улицы косвенные благополучатели - все жители населенного пункта или микрорайона)
____________________________________________________________________________
количество косвенных благополучателей: ______ человек

6. Информация по объекту инфраструктуры:
6.1. Объект (нужное отметить)      
     существует (требуется реконструкция)      
     должен быть построен заново      
6.2. Год постройки (только для существующих объектов): _______
6.3. Общая характеристика объекта (кратко опишите объект):
____________________________________________________________________________
6.4. Текущее состояние объекта (только для существующих объектов):
____________________________________________________________________________
6.5. Информация о собственнике объекта (опишите, на чьем балансе он находится; приложите к данной заявке подтверждающие документы)
___________________________________________________________________________________________

7. Наличие технической документации (кратко опишите существующую или подготовленную вами техническую документацию, приложите копию документации к данной заявке):
___________________________________________________________________________________________
8. Стоимость инвестиционной программы (проекта) и вклады участников:
8.1. Ориентировочный бюджет расходов инвестиционной программы (проекта)

№
п/п

Виды затрат
(в соответствии с пунктом 4.3. настоящей заявки)

Полная стои
мость
(рублей)

Муници
пальное образова
ние (рублей)

Населе
ние
(руб
лей)

Спонс
-ры
(рублей)

Субсидия
(рублей)

Неопла
чивае
мый вклад

1

2

3

4

5

6

7

8

1

Разработка технической документации

2

Строительные работы
(работы по реконструкции)

3

Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "строительные работы")

4

Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "строительные работы")

5

Обучение/консультирование

6

Технический надзор

7

Прочие расходы (опишите):

Итого

8.2. Спонсоры:

№
п/п

Наименование организации

Денежный вклад

Материалы

Работа, услуги

Итого

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

Итого

Дополнительная информация (при необходимости):
_____________________________________________________________________________________
8.3. Описание неоплачиваемого труда населения (опишите, кто, в каких объемах и в какой форме будет предоставлять вклад неоплачиваемым трудом):
_____________________________________________________________________________________

9. Ожидаемый срок реализации инвестиционной программы (проекта):________ (календарных дней)

10. Возможное отрицательное воздействие инвестиционной программы (проекта) на окружающую среду (если реализация инвестиционной программы (проекта) может оказать отрицательное воздействие на состояние окружающей среды, то кратко опишите это воздействие и предлагаемые меры по его устранению или смягчению; например, если для осуществления работ вырубаются деревья, то в другом месте высаживаются деревья для компенсации нанесенного ущерба):
____________________________________________________________________________


11. Эксплуатация и содержание объекта
11.1.     Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта
 (опишите, как муниципальное образование, население или специализированная организация будут содержать и эксплуатировать отремонтированный объект после завершения инвестиционной программы (проекта); укажите, имеются ли ресурсы для функционирования объекта, будет ли создан комитет пользователей и чем он будет заниматься и т.д.)
________________________________________________________________________________________
11.2.     Расходы на эксплуатацию и содержание объекта на первый год
(опишите необходимые расходы на эксплуатацию и содержание объекта инфраструктуры (например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.) на первый год после завершения инвестиционной программы (проекта) и укажите, кто будет предоставлять необходимые ресурсы)

№
п/п

Мероприятия по эксплуатации и содержанию

Бюджет муниципально-го образования (рублей)

Средства населения (рублей)

Средства спонсоров (рублей)

Общая стоимость
(рублей)

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

Всего

11.3. Документы, подтверждающие наличие средств, покрывающих расходы на эксплуатацию и содержание объекта (перечислите, приложите копии документов к заявке).
____________________________________________________________________________
11.4. Предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании объекта (при заполнении столбца 4 пункта 11.2.). Если да, опишите.
______________________________________________________________________________

12 Дополнительная информация и комментарии
______________________________________________________________________________


Глава муниципального образования: ______________________
     (подпись)

Фамилия ____________________ имя, отчество (полностью): __________________________

контактный телефон:_____________________ e-mail: ______________________________


Дата (“дд/мм/гг”): ____________________ года

(заполняется главой муниципального образования и направляется в департамент социального развития Кировской области
на бумажном и электронном носителях)

Заявка поддержана населением муниципального образования на
____________________________________________________________________________

(указать форму непосредственного осуществления населением местного самоуправления и участия населения в осуществлении местного самоуправления)

Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы (сход, собрание, конференция) _____________человек.

Дата проведения собрания (конференции) (“дд/мм/гг”):  года

Председатель собрания (конференции, схода): _________________
 (подпись)

 (фамилия, имя, отчество полностью)