КОГКУ "______________________________
____________________________________"
от _________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
_____________________________________
____________________________________,
дата рождения ______________________,
телефон: ___________________________,
паспорт серии ________ N ___________,
дата выдачи ________________________,
кем выдан ___________________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Кировской области от 04.12.2012 N 222-ЗО "О
социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, детей, попавших в сложную жизненную ситуацию" прошу предоставить
мне меру социальной поддержки в виде единовременного пособия при
усыновлении (удочерении) детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей (далее - МСП).
МСП ранее предоставлялась/не предоставлялась (нужное подчеркнуть).
Сведения о ребенке, на основании которых запрашивается МСП:
Фамилия, инициалы ребенка | Дата рождения | Место жительства ребенка | Дата усыновления ребенка |
Выплату прошу произвести через:
отделение почтовой связи _________________________________________________,
(номер отделения почтовой связи)
кредитно-финансовое учреждение ____________________________________________
(номер отделения)