Об утверждении Положения о порядке выплаты социального пособия на погребение и возмещения стоимости услуг по погребению (с изменениями на 23 сентября 2019 года)

________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от ______________________________
паспорт: серия ______ № __________
дата выдачи _____________________
выдан __________________________
               (кем выдан)
место жительства: ________________
________________________________
телефон: ________________________

заявление.

Прошу выплатить социальное пособие на погребение умершего __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего)

проживавшего по адресу: ____________________________________________,

умершего: _________________________________________________________.

                                                                     (дата смерти)

Сообщаю, что умерший на день смерти не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и не являлся пенсионером, а также подтверждаю, что погребение осуществлено мною ______________ за счет собственных средств.

                                                                  (дата)

Также сообщаю, что родители или другие члены семьи умершего несовершеннолетнего подлежат, не подлежат (нужное подчеркнуть) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (заполняется в случае смерти несовершеннолетнего).

К заявлению прилагаю подлинник справки о смерти формы № 11, о рождении ребенка, родившегося мертвым, формы № 3 (нужное подчеркнуть), выданной органом, осуществляющим государственную регистрацию актов гражданского состояния.

В соответствии с Федеральным  от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование) своих персональных данных в целях, связанных с выплатой социального пособия на погребение.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден(а) об уголовной ответственности за мошенничество при получении выплат в соответствии со  Уголовного кодекса Российской Федерации.

Дата ____________            __________________          ______________________

                                                                 (подпись)                                 (инициалы, фамилия)

Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гражданина _______________________________ принял и сверил данные паспорта.

Дата

Регистрационный номер

Фамилия, инициалы специалиста

Номер телефона специалиста

Подпись

-----------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гражданина _______________________________ принял и сверил данные паспорта.

Дата

Регистрационный номер

Фамилия, инициалы специалиста

Номер телефона специалиста

Подпись