Форма N 2
______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от ___________________________________
_____________________________________,
телефон: ____________________________,
заявление.
В соответствии со статьей 3 Закона Кировской области от 29.09.2009
N 424-ЗО "О социальном пособии на погребение и возмещении стоимости услуг
по погребению" просим возместить стоимость услуг, предоставленных согласно
гарантированному перечню услуг по погребению, в размере
_______________ (руб.) на погребение умершего _____________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего (не заполняются в случае
__________________________________________________________________________,
погребения умерших, личность которых не установлена органами
внутренних дел))
проживавшего по адресу: __________________________________________________,
умершего: ________________________________________________________________.
(дата смерти)
Сообщаем, что умерший на день смерти не подлежал обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством и не являлся пенсионером, а также подтверждаем, что погребение
осуществлено ________________ за счет собственных средств.
(дата)
Также сообщаем, что родители или другие члены семьи умершего
несовершеннолетнего подлежат, не подлежат (нужное подчеркнуть)
обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством (заполняется в случае смерти
несовершеннолетнего).