Форма N 1
______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от __________________________________,
паспорт: серия __________ N _________,
дата выдачи _________________________,
выдан _______________________________,
(кем выдан)
место жительства: ____________________
_____________________________________,
телефон: ____________________________,
заявление.
Прошу выплатить социальное пособие на погребение умершего
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего)
проживавшего по адресу: __________________________________________________,
умершего: ________________________________________________________________.
(дата смерти)
Сообщаю, что умерший на день смерти не подлежал обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с
материнством и не являлся пенсионером, а также подтверждаю, что погребение
осуществлено мною ______________ за счет собственных средств.
(дата)
Также сообщаю, что родители или другие члены семьи умершего
несовершеннолетнего подлежат, не подлежат (нужное подчеркнуть)
обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством (заполняется в случае смерти
несовершеннолетнего).
К заявлению прилагаю подлинник справки о смерти формы N 11, о рождении
ребенка, родившегося мертвым, формы N 3 (нужное подчеркнуть), выданной