Об утверждении Порядка добычи общераспространенных полезных ископаемых для собственных нужд пользователями недр, осуществляющими разведку и добычу иных видов полезных ископаемых...(с изменениями на 16 декабря 2019 года)

Министру охраны окружающей
     среды Кировской области
_________________________
                             (Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на добычу общераспространенных полезных ископаемых
для собственных производственных и технологических нужд пользователями недр,
осуществляющими разведку и добычу иных видов полезных ископаемых или
по совмещенной лицензии геологическое изучение, разведку и добычу иных видов
полезных ископаемых, в границах предоставленных им горных отводов и (или)
геологических отводов, на территории Кировской области

_____________________________________________________________________________________________

(полное официальное наименование заявителя по Уставу)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

ОГРН ______________________    ИНН________________________________

Юридический адрес (почтовый адрес) ___________________________________________

____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Телефон _____________, факс ______________, Е-mail:______________________________

Лицензия на пользование недрами________________________________________________
_____________________________________________________________________________

(серия, тип, вид пользования недрами)

Местоположение месторождения (участка недр)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Горноотводный акт  ___________________________________________________________

(№, когда и кем выдан)

Перечень прилагаемых документов_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Руководитель ___________________________________   ____________________ /____________________/

                                                    должность                                            подпись                 расшифровка подписи
М.П.
"___" _________ 20__ г.