ПОДПИСНОЙ ЛИСТ ОБ ОТЗЫВЕ
_______________________________________________________________________ (депутата, члена выборного органа местного самоуправления, выборного должностного лица местного самоуправления (при печатании подписного листа ненужное в бланк подписного листа не вносить) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование муниципального образования в Кировской области, номер округа, где собираются подписи граждан) |
Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы отзыва |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу отзыва ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество (полностью) депутата, члена выборного органа местного самоуправления, выборного должностного лица местного самоуправления (при печатании подписного листа ненужное в бланк подписного листа не вносить) |
№ п/п | Фамилия, имя и отчество | Дата (число, месяц, год) рождения | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 |
Подписной лист удостоверяю _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа), члена инициативной группы, собиравшего подписи)
Уполномоченный представитель инициативной группы по отзыву _________________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя инициативной группы)
|