ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование дома, улицы, квартала, с указанием района города)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес делегата)
делегатом на конференцию жителей по вопросу _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(формулировка вопроса (вопросов))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес места жительства | Дата подписания листа | Подпись лица, поддержавшего инициативу |
Подписной лист удостоверяю:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства
___________________________________________________________________________
собиравшего подписи (уполномоченного инициативной группы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись и дата)