Приложение 3 к Закону
о выборах органов и должностных
лиц местного самоуправления
в Кировской области
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным
объединением (блоком) _____________________________ кандидатами в
депутаты ________________ по _____________________ многомандатному
избирательному округу:
------------------------------------------------------------------
|NN | Фамилия, имя,| Родившегося | Работающего | Проживающего |
|п/п| отчество | (число, месяц,| (должность, | (место |
| | | год рождения) | место работы)| жительства) |
-----------------------------------------------------------------
| | | | | |
-------------------------------------------------------------------
(перечислить полностью список выдвинутых кандидатов)
-------------------------------------------------------------------
|NN |Фамилия, имя,|Год рождения |Адрес |Серия и номер| Подпись |
|п/п|отчество |(в возрасте |места |паспорта или | и дата |
| | |18 лет - число|житель-|заменяющего | ее |
| | |и месяц рожд.)|ства |его документа| внесения|
-----------------------------------------------------------------
| | | | | | |
--------------------------------------------------------------------
Подписной лист удостоверяю: _________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель избирательного объединения
(блока): _________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа уполномоченного избирательного
объединения)
(Подпись и дата)