Форма
________________________________________
(наименование органа социальной
защиты населения, организации,
уполномоченного органа)
________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
_______________________________________,
проживающего(ей) по адресу: ____________
_______________________________________,
дата рождения _________________________,
паспорт серии _________ N _____________,
дата выдачи ___________________________,
кем выдан ______________________________
_______________________________________,
телефон: _______________________________
заявление.
В соответствии с ______________________________________________________
(нормативный правовой акт)
прошу предоставить мне меру социальной поддержки в виде частичной
компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в виде
ежемесячной денежной выплаты (далее - частичная компенсация).
Мера социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг на основании иных нормативных правовых актов предоставлялась (не
предоставлялась) (нужное подчеркнуть).
От меры социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг по категории ______________________ отказалась(лся).
(указать категорию)
Выплату прошу производить через: