Об установлении порядка предоставления отдельных мер социальной поддержки ветеранам труда, труженикам тыла и жертвам политических репрессий (с изменениями на 25 декабря 2019 года)

В КОГКУ "УСЗН в __________________ районе"

от________________________________________
________________________________________,

проживающего по адресу ________________

______________________________________

телефон ____________________________,

паспорт серии__________№_____________,

дата выдачи ___________________________,

кем выдан _____________________________

Заявление

Прошу назначить в соответствии с Законом Кировской области от 07.12.2004 № 280-ЗО "О мерах социальной поддержки ветеранов труда, тружеников тыла и жертв политических репрессий" компенсацию за проезд

транспортом междугородного сообщения в ____________________________________

                                                                                                               (пункт поездки)

за 201__год (за установку телефона) (ненужное зачеркнуть).

В подтверждение проезда прилагаю проездные документы (билеты) по следующему маршруту:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Выплату прошу производить через:

отделение почтовой связи __________________________________________________

                                                                            (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение____________________________________________

                                                                                                (номер отделения)

счет_____________________________________________________________________

                                                                        (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

За достоверность представленных документов несу персональную ответственность.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование).

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден(а) об уголовной ответственности за мошенничество при получении выплат в соответствии со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

"___"_________201__г. ____________/_____________________/

                                                    (подпись)               (расшифровка)

Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр.___________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял специалист органа социальной защиты населения

дата

Ф.И.О. специалиста

подпись

(линия отреза)


Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял специалист органа социальной защиты населения

дата

Ф.И.О. специалиста

подпись