ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутата ______________________________________________________________
(название представительного органа местного самоуправления)
"___" __________ _____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты __________
________________________________________________________________________________
(название представительного органа местного самоуправления)
________________________________________________________________________________
от избирательного объединения (избирательного блока) _______________________________
________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
________________________________________________________________________________
по избирательному округу № ________ ______________________________________________
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
________________________________________________________________________________
место работы, занимаемая должность,
________________________________________________________________________________
место жительства кандидата,
________________________________________________________________________________
серия и номер его паспорта или заменяющего его документа,
________________________________________________________________________________
наличие неснятой и непогашенной судимости)
|
№ п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Дата рождения (в возрасте 18 лет число и месяц) | Адрес места жительства: город, район области, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата подписания | Подпись избирателя |
Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
________________________________________________________________________________
дата рождения, адрес места жительства,
________________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
________________________________________________________________________________
собиравшего подписи, дата его выдачи, подпись и дата подписания)
Уполномоченный представитель избирательного объединения (избирательного блока): ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
________________________________________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер паспорта
________________________________________________________________________________
или заменяющего его документа, подпись и дата подписания)
Примечание. При наличии у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. При наличии у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.
|