О выборах депутатов представительных органов местного самоуправления в Кировской области (утратил силу в соответствии со ст. 70 Закона Кировской области от 28.07.2005 № 346-ЗО)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутата ________________________________________________________________

(название представительного органа местного самоуправления)

"___" __________ _____года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение в порядке самовыдвижения кандидатом в депутаты ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(название представительного органа местного самоуправления)

по избирательному округу № _____ _________________________________________________

________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
________________________________________________________________________________
место работы, занимаемая должность,
________________________________________________________________________________
место жительства кандидата,
________________________________________________________________________________
серия и номер его паспорта или заменяющего его документа,
________________________________________________________________________________
наличие неснятой и непогашенной судимости)

№ п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Дата рождения (в возрасте 18 лет число и месяц)

Адрес места жительства: город, район области, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подписания

Подпись избирателя

1.

2.

...

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,
_______________________________________________________________________________
дата рождения, адрес места жительства,
_______________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,
_______________________________________________________________________________
собиравшего подписи, дата его выдачи, подпись и дата подписания)

Кандидат в депутаты: _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подписи и дата подписания)

Примечание. При наличии у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. При наличии у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.