О выборах глав муниципальных образований и других должностных лиц местного самоуправления в Кировской области (утратил силу в соответствии со ст. 70 Закона Кировской области от 28.07.2005 № 346-ЗО)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом на должность главы муниципального образования (иного должностного лица местного самоуправления) ________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
________________________________________________________________________________
место работы, занимаемая должность и
________________________________________________________________________________
место жительства кандидата, серия и номер его паспорта,
________________________________________________________________________________
наличие неснятой и непогашенной судимости, № статей УК РФ,
________________________________________________________________________________
Основ Уголовного законодательства СССР, союзных республик,
________________________________________________________________________________
гражданство иностранного государства)

№ п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Дата рождения, (в возрасте 18 лет - число и месяц рожд.)

Адрес места жительства (наименование города, района, иного населенного пункта, улицы, номер дома и квартиры)

Серия и номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подписания

Подпись избирателя

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________________

дата рождения, адрес места жительства,

________________________________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

Подпись и дата подписания ________________________________________________________

Кандидат на должность главы муниципального образования (иного должностного лица местного самоуправления)

Подпись и дата подписания ________________________________________________________